一、案件基本情況

2020年6月，福州市醫保局接群眾來電舉報，反映案件嫌疑人吳某霞集存多名老年人醫保卡，在鼓樓區安泰街道社區衛生服務中心“購買藥品”，并低價轉賣。福州市醫保局高度重視，當即組織鼓樓區醫保局工作人員對舉報線索進行核實查處，同時市公安局刑偵支隊介入偵察，經比對安泰街道社區衛生服務中心2019年1月至2020年6月相關被代理人開藥數據，發現吳某霞以非直接親屬關系代理多張職工醫保卡頻繁在安泰衛生服務中心處開藥，且門診診療開藥量大、頻率高，分散多次開藥，一定時間內藥品類型雷同，且部分與病情疑似不符；后經查看醫保監控視頻，該中心存在醫保結算窗口無人多次時收費員自行拿卡刷卡結算的行為。2019年6月至2020年6月間，吳某霞于福州市鼓樓區安泰社區衛生中心使用趙某龍、郭某貞、董某（另案處理）的福州市醫療保障卡通過醫生開出醫?；鸶弑壤Ц兜奶幏剿?，長期騙取相關藥物供其及家人長期使用，分別騙取醫保支付基金人民幣20378.48元、23403.64元、18206.92元，共計騙取醫保支付基金人民幣61989.04元。

在案件調查過程中，發現鼓樓區安泰街道社區衛生服務中心藥房管理人員方某文、收費員潘某明涉嫌內外勾結參與此案，經查，2019年1月至2020年8月，方某文是福州市鼓樓區安泰街道社區衛生服務中心藥房的工作人員，其使用他人的醫?？ㄔ诟Ｖ菔泄臉菂^安泰街道社區衛生服務中心虛假看病開藥，從而套刷醫保中心統籌基金賬戶，并將低價獲取的藥物拿到自已經營的福州市晉安區新店鎮新盛衛生服務站、福州市晉安區新店鎮古城衛生服務站及新恒好大藥房出售;期間，方某文還是福州市晉安區新店鎮新盛衛生服務站、福州市晉安區新店鎮古城衛生服務站的實際經營者，其使用他人及自己的醫保卡在上述兩家衛生服務站虛假看病開藥，套刷醫保中心統籌基金賬戶，從而騙取醫保中心劃撥的統籌基金。方某文采用上述方式騙取有關醫保款項約共計人民幣122407.53元。潘某明系福州市鼓樓區安泰街道衛生服務中心收費員，其在明知方某文實施上述違法犯罪行為的情況下，仍幫助方某文在福州市鼓樓區安泰街道衛生服務中心結算套刷他人的醫保卡，其中由潘某明負責結算的上述醫?？ㄉ姘噶魉灿嬋嗣駧?00000余元;潘某明還將其名下的醫?？ㄌ峁┙o方某文套刷，其中被套刷的統籌基金金額為3085.64元，潘某明從中非法獲利約人民幣400元。

二、案件處理結果

吳某霞以非法占有為目的，虛構事實、隱瞞真相，使用他人社會保障卡騙取國家醫保基金，金額達人民幣61989.04元，數額較大，其行為已構成詐騙罪。2022年2月24日，依據《中華人民共和國刑法》，福州市鼓樓區人民法院作出判決:

1、吳某霞犯詐騙罪，判處有期徒刑二年二個月，并處罰金人民幣一萬元。

2、責令吳某霞退賠被害單位福州市醫療保障基金中心損失人民幣61989.04元。

被告人方某文、潘某明涉嫌詐騙罪，目前案件正在福州市鼓樓區人民法院審理。

三、案例解析

特殊病種門診是為了充分發揮基本醫療保險作用，滿足長期患慢性疾病以及需長期用藥的參保患者的基本醫療需求，減輕其醫療費用的負擔。符合特殊病種門診醫療條件人員，其門診用藥費用可以由統籌基金和個人賬戶按比例分別負擔。本案中，吳某霞、方某文和潘某明都存在使用他人醫?？_取醫保統籌基金的行為。

1、醫療保障待遇更加充分，就醫環境更加便捷，廣大參保人員在享受醫保高福利待遇的同時，總有一些人把手伸向了醫?；?，認為醫保的錢很好騙，卡一刷錢就到手。

2、定點醫療機構內部管理松散，未定期開展自查自糾工作，讓內部工作人員有機可趁，騙取醫保統籌基金。

3、參保人法律意識不強、醫保政策不熟，未能妥善保管本人醫療保障憑證，使其被不法分子冒名使用。

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，鼓樓區醫保局將持續重拳打擊欺詐騙保行為作為醫?；鸨O管工作的重中之重，對采取欺詐騙保等手段騙取醫?；鹬С龅男袨閷嵭小傲闳萑獭保唤洶l現，堅決查處、絕不姑息。